Formulaire de pré admission

Formulaire de pré admission
Pour vous aider à préparer votre entrée, faciliter votre accueil et limiter votre attente le jour de votre admission, nous vous remercions de bien vouloir remplir, avec attention, ce formulaire.
Ce formulaire est un recueil de vos données personnelles à seule fin de constituer votre dossier administratif.

Hospitalisation

Votre hospitalisation est prévue en pôle de :

Nom du praticien

Vous êtes hospitalisé(e) en* :

Nom de votre médecin traitant

Personne hospitalisée

Assurance Maladie

Etes-vous assuré social* ?

Assuré(e) (si différent(e) de la personne hospitalisé(e))

Caisse d'affiliation ou assurance

Régime complémentaire (Mutuelle ou assurance)

Bénéficiez vous d'un régime complémentaire ? (mutuelle ou assurance)

Si vous bénéficiez d'un régime complémentaire, complétez les renseignements ci-dessous

CMU

Accident du travail ou accident causé par un tiers

S'agit-il d'un accident du travail ?
S'agit-il d'un accident cause par un tiers ?

Article 115 du code des pensions militaires

Etes-vous titulaire de l'article 115 du code des pensions militaires ?
Si oui, veuillez fournir lors de l'admission le volet de diagnostic de l'affection militaire et le volet de soins gratuits.

Les 30 maladies liste

Etes-vous à 100% au titre des 30 maladies liste ?
Si oui, veuillez fournir le protocole ALD volet 3 le jour de l'admission.

Chambre particulière

Souhaitez-vous une chambre particulière

Chambre prestige

Si oui, souhaitez vous une chambre prestige ?

Suite prestige

Si oui, souhaitez vous une suite prestige ?

Personne à prévenir en cas de nécessité

Donneur de sang

Etes-vous donneur de sang : (+ de 10 dons) ?

Patient des Etablissements Arnault Tzanck

Avez-vous déjà été hospitalisé(e) dans les établissements Arnault Tzanck ?
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à compléter votre dossier. Le destinataire des données est le Bureau des Admissions de l'Hôpital Privé Arnault Tzanck Mougins Sophia-Antipolis.

Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l'Hôpital Privé Arnault Tzanck Mougins Sophia-Antipolis - BP 1250 - 06254 Mougins. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.