Formulaire de pré admission

Formulaire de pré admission
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Hospitalisation

Votre hospitalisation est prévue en pôle de :

Nom du praticien

Vous êtes hospitalisé(e) en* :

Nom de votre médecin traitant

Personne hospitalisée

Assurance Maladie

Etes-vous assuré social* ?

Assuré(e) (si différent(e) de la personne hospitalisé(e))

Caisse d'affiliation ou assurance

Régime complémentaire (Mutuelle ou assurance)

Bénéficiez vous d'un régime complémentaire ? (mutuelle ou assurance)

Si vous bénéficiez d'un régime complémentaire, complétez les renseignements ci-dessous

CMU

Accident du travail ou accident causé par un tiers

S'agit-il d'un accident du travail ?
S'agit-il d'un accident cause par un tiers ?

Article 115 du code des pensions militaires

Etes-vous titulaire de l'article 115 du code des pensions militaires ?
Si oui, veuillez fournir lors de l'admission le volet de diagnostic de l'affection militaire et le volet de soins gratuits.

Les 30 maladies liste

Etes-vous à 100% au titre des 30 maladies liste ?
Si oui, veuillez fournir le protocole ALD volet 3 le jour de l'admission.

Chambre particulière

Souhaitez-vous une chambre particulière

Chambre prestige

Si oui, souhaitez vous une chambre prestige ?

Personne à prévenir en cas de nécessité

Donneur de sang

Etes-vous donneur de sang : (+ de 10 dons) ?

Patient des Etablissements Arnault Tzanck

Avez-vous déjà été hospitalisé(e) dans les établissements Arnault Tzanck ?
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à compléter votre dossier. Le destinataire des données est le Bureau des Admissions de l'Hôpital Privé Arnault Tzanck Mougins Sophia-Antipolis.

Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l'Hôpital Privé Arnault Tzanck Mougins Sophia-Antipolis - BP 1250 - 06254 Mougins. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.